T.C.
ADALET BAKANLIĞI
İNSAN HAKLARI DAİRESİ BAŞKANLIĞI
BÜTÇE VE TAZMİNAT ÖDEME BÜROSUNA
ANKARA
TAZMİNAT KOMİSYONU DOSYA NO : …/…
KARAR NO : …/…
BAŞVURAN : Ad Soyad
T.C. Kimlik No : ……………………
Adres : …………………………………………
Telefon : ……………………
KONU : Tazminat Komisyonu kararına itiraz edilmeyeceğinin bildirilmesi, kararın kesinleştirilmesi ve hükmedilen tazminatın banka hesabıma ödenmesi talebidir.
Adalet Bakanlığı Tazminat Komisyonu Başkanlığının …/… Dosya ve …/… Karar sayılı kararı ile tarafıma ………… TL tazminat ödenmesine karar verilmiştir.
Söz konusu kararı kabul etmekteyim. Karara karşı herhangi bir itirazım bulunmadığını, kanunen sahip olduğum itiraz hakkımdan açıkça feragat ettiğimi bildiriyorum.
Bu nedenle kararın kesinleşme işlemlerinin gerçekleştirilerek tarafıma hükmedilen tazminatın aşağıda bildirdiğim şahsıma ait banka hesabına bir an önce ödenmesini talep ediyorum.
Hesap Sahibi : Ad Soyad
Banka : ……………………
Şube : ……………………
IBAN : TR…………………………………………
Yukarıda arz edilen nedenlerle; Tazminat Komisyonunun …/… Dosya ve …/… Karar sayılı kararına karşı itiraz hakkımdan feragat ettiğimin dikkate alınarak kararın kesinleştirilmesine ve tarafıma hükmedilen ………… TL tazminatın, yukarıda bildirdiğim şahsıma ait banka hesabına ivedilikle ödenmesine ilişkin gerekli işlemlerin yapılmasını arz ve talep ederim.
Tarih: …/…/20…
Başvuran
Ad SOYAD
İmza
Ekler:
Tazminat Komisyonu kararı
Kimlik fotokopisi
Banka hesap ve IBAN bilgilerini gösterir belge
Bakanlığın bilgi notunda başvurucunun açık kimliği, başvuru numarası, adresi, telefonu, T.C. kimlik numarası ve banka/IBAN bilgilerinin bildirilmesi isteniyor. Ayrıca karara itiraz edilmeyeceğinin bildirilmesi, Komisyonun kesinleştirme işlemini yapabilmesi için açıkça öngörülen yollardan biridir.
Önemli bir not: “Bu dilekçe örneği genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır. Somut olayın özelliklerine ve güncel mevzuata göre başvurunun ayrıca değerlendirilmesi gerekir.”